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フレッツ・ADSL提供エリアの確認!!
※ここで必ず提供エリアをチェックして下さい!

注意事項

このページは、NTT東日本様の「フレッツ・ADSL」お申込フォー
ムです。このお申込フォームで書かれた情報は、NTTの方へお送
りします。

半角カタカナで入力しないで下さい。

質問等がありましたら、こちらからメールをお送り下さい。

NTT東日本様のフレッツ・ADSL月額利用料はこちらからご確認
下さい。

1.お申込形態
加入電話共用型(電話も使う)
ADSL専用型(電話は使わない)

2.利用種別
業務用 住宅用 学校法人

3.お申込年月日
H (半角入力)

4.ご利用開始希望日
H 午前/ 午後)

5.お申込者名

6.ご連絡先電話番号
会社 自宅
(半角入力)

7.申込電話番号(電話共用型のみ)
既存番号 新規番号) (半角入力)

8.現在の回線種別
アナログ 新規申込 INS64 INS64ライト その他(
INSネットから共用型申込時の確認事項
電話番号変更可能(承諾)
電話番号変更の場合は申込取消
電話番号変更の場合はADSL専用型申込

9.ご契約者名
(フリガナ)全角カナ15文字

(漢字)全角10文字

10.ご利用場所
現在ご利用中の電話番号
(半角入力)

11.ご利用案内送付先
10と同じ
毎月の電話料金の請求書送付先と同じ(電話共用型のみ)
その他(送付先を下記にご記入ください。)
(半角入力)

送付先担当者名(業務用の場合)

12.工事料金請求方法
請求方法 定期請求
随時請求書を送付(随時請求依頼書は必ず要す)
送付先 10と同じ
11と同じ
その他(送付先を下記にご記入下さい)
(半角入力)

[ADSL専用型のみ]
13.毎月の利用料の請求方法
既設電番へ合算請求希望
課金電番
合算請求非希望<別請求>
10と同じ
11と同じ
12と同じ
その他(送付先を下記に記入して下さい)
(半角入力)

14.端末情報
通信機器等(機種名)
支払区分
工事区分
保守区分
端末のお届け区分
ADSLモデム
NTT 他社
NTTレンタル
NTT売切(定期)
NTT売切(随時)
他社
NTT
お客様
実費
定期
施工時持参
宅配
担当者持参
お客様持参
ADSLスプリッタ
NTT 他社
NTTレンタル
NTT売切(定期)
NTT売切(随時)
他社
NTT
お客様
実費
定期
機器売切料

モデム

スプリッタ
ADSL配線 NTTレンタル
NTT売切
他社
NTT
お客様
実費
定期

15.ご利用予定ISP(プロバイダ)名
村田システムインターネット
その他(

16.電子メールアドレス

 情報の送信 [ 否]

17.割引サービス
テレホーダイ 継続/ 廃止)
iアイプラン 継続/ 廃止)
タイムプラス 継続/ 廃止)
エリアプラス 継続/ 廃止)
フレッツ・ISDN 継続/ 廃止)
継続/ 廃止)

18.ご希望回線速度 ※12M以上の速度をご希望の方は一度NTT様のHPでご確認下さい。
タイプ

■備考
・工事後連絡[ 否]
・同時工事 [ I/A同番移行 その他) 無]
・ノーリンギング通信サービス検針利用 (電話共用型のみ) [ 無]
・セットアップガイド資料送付[ 否]
・ダイヤルQ2規制[全規制 否]

送信内容を確認 確認する

もう一度、お客様の記入漏れ情報等をご確認下さい。

 


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